Author: Ostapczuk, Anna
Last saved by: Natalia
Document comments: ZNAKI:3007

Dyrektor 
NSP W SARBINOWIE DRUGIM
Zgłoszenie do oddziału przedszkolnego przy Niepublicznej Szkole Podstawowej
na rok szkolny …………………..
Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1 | Imię/imiona i nazwisko kandydata |
2 | Data i miejsce urodzenia kandydata | |

3

PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)

4 | Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów kandydata | Matki |
| | Ojca |
5 | Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata* | Kod pocztowy |
| | Miejscowość |
| | Ulica |
| | Numer domu/numer mieszkania |

6

Adres poczty elektronicznej 
i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają

Matki

Telefon do kontaktu

| | | Adres poczty elektronicznej |
| | Ojca | Telefon do kontaktu |
| | | Adres poczty elektronicznej |

Zgłoszenie osób upoważnionych do odbioru dziecka/nr tel:
1.

2.

3.

Oświadczenia rodziców/opiekunów dokonujących zgłoszenia
Oświadczamy, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia dotyczącego miejsca zamieszkania dziecka.
....................................
                      (data)
...........................................................................
                                                                                              (czytelny podpis rodzica/opiekuna kandydata)

...........................................................................
                                                                                              (czytelny podpis rodzica/opiekuna kandydata)

Pouczenie
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z zapisem..
2.	Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest szkoła podstawowa, do której zgłoszenie zostało złożone.